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認識先天性心臟病與保險須知

心臟病的成因多元，除了後天疾病引起外，先天心臟畸形也會造成心臟疾病。一般而言，先天性心臟病的發生率約為千分之六至千分之八，成因不明。新光醫院心臟內科趙書平醫師提醒，若發現小兒心臟雜音、呼吸困難等異狀，應儘早接受檢查，以免延誤治療。

然而，當發現先天性疾病時，龐大的醫療支出是否可由保險理賠支付？根據保險法規定，理賠與否的判斷重點在於投保前保戶是否知情；此外，建議在投保前應詳閱保單相關資訊與除外不保的項目，以降低日後糾紛。健談圖文帶你認識先天性心臟病與先天性疾病的理賠問題。

認識先天性心臟病

先天性心臟病是一種常見的先天性心臟畸形，發生率約千分之6-8。

通常在懷孕的四到八週就已經形成，大多數無法知道畸形的原因。

一般會先出現心臟雜音，大多是無意間發現，若有雜音應立刻至小兒心臟科檢查。

若出現呼吸困難、餵食困難、發育遲緩、四肢浮腫等，都應盡早檢查。

專家諮詢：新光醫院健康管理部及心臟內科主治醫師 趙書平醫師

治療先天性疾病，保險理不理賠？（此圖由保險e聊站授權使用）

這類「先天性疾病」，與醫療險除外的「外觀可見之天生畸型」範圍不同，因此，財政部曾發函說明，有以下重點：

◎　具體名稱須明列於條款

因「先天性疾病」屬抽象集合名詞，並非法定除外責任，若要列為除外不保事項，則保險公司需要就其具體名稱，明列於條款，且其保險費率也須依照公平對價原則，做合理反應，因此，若投保的保單，已載明「先天性心臟病」為除外不保時，則保險公司可以不予理賠。

◎　保戶不知情不得拒賠

當保戶不知道有先天性疾病時，根據保險法第51條，因雙方都不知情，因此契約依法實屬有效。倘若保險公司，要以先天性疾病是在投保前就已有的狀況，而拒絕理賠時，則須舉證，該被保人於投保前，就已知或有發病事實，否則保險公司需依約給付保險金。

例一：大胖忽然腦出血，接受開顱手術後才知道，原來自己患有先天性疾病「自發性小腦出血」，事後出院申請理賠時，由於大胖並不知道自己患有此先天性疾病，且在過去也沒因此造成身體不適而就診，所以保險公司不得以此拒賠。

例二：阿宏因先天性心臟病住院治療，出院後向保險公司申請理賠金卻遭拒，原因是投保前，阿宏便有先天性心臟病的相關診斷記錄，因此可知，阿宏是知情的，因此，保險公司可不予理賠。

許多先天性疾病，可在嬰幼兒時期診斷出，所以有幫小朋友投保的人，可多加注意此類狀況。另外，若遇到與內文類似的理賠爭議，也記得要捍衛自己的權益唷！

健談健談 – 2015年9月17日 下午3:41

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