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林建甫專欄－不需長照的長照制度

台灣的人口結構正在加速老化，截至去年底65歲以上老人占總人口比率達12.51%，估算2018年比率為14%，到2025年就會跨過20%，成為超高齡社會。為此，新政府卯足全力拚長照，但財源如何籌措迄今仍是無解。日前擬提高遺贈稅與營業稅的稅率來籌措長照財源，但此舉立即引來不少爭議。

其實，營業稅從5%調高至5.5%，雖可以每年穩定增加260億至300億元稅收，但若再加上國民年金法已訂案的增稅1%作為國民年金財源，總計提高了1.5%，由5%一口氣上修至6.5%，幅度並不小，且幾乎所有東西都會受到影響，通膨上漲，最終受害的是窮人、低薪族和經濟弱勢者。而遺產贈與稅本來就是機會稅，稅收來源不穩定，而且還有一半要分給地方政府，是否能補足長照資金缺口，難以估算。

然而，過去在研究我國的健保制度時，我發覺我們設計的健保制度，並沒有太多經濟學的觀念，難怪健保破產一直是揮之不去的陰影。我們並沒有把誘因的觀念放入，例如，偏低的自付額導致大家拚命「享受健保」。我以前也發現新加坡的醫療儲蓄帳戶（medical savings account，MSA）制度，可以大大地減少健保的使用。

相同的，政府在設計長照時或許應該要換個思維，不是要把長照的責任完全攬在國家身上，甚至去滿足民眾低成本的長照大需求。同樣的，新加坡的醫療儲蓄帳戶也可減少長照需求。

我們最好是設計一個「不需大量使用長照的長照制度」。什麼意思？資料顯示現在台灣有48萬的老年人過著臥病在床的生活。狀況好一些的，可以讓人攙扶下床，坐輪椅出門，但更多的是插著鼻胃管餵食三餐，食衣住行、吃喝拉撒都要人照顧，如此缺乏尊嚴的生活，在台灣平均長達7年。而同樣也有人口老化問題的芬蘭，他們的長照政策目標，是縮短老人臥床時間到2周。

這就是關鍵，台灣政策的重心是在照顧失能老人，而芬蘭政策的目標是在「預防失能」、「減少臥床時間」。根據「102年國民醫療保健支出統計」指出，從2004年至2014年，公共衛生支出占整體經費大都維持在4%左右，而個人醫療支出占比接近9成之多，顯示台灣國民醫療保健支出資源多集中在事後的「治療」，而事先預防性的公衛支出比重十分的低。

從歐洲各國的經驗來看，有不少國家比台灣更早進入老年社會，這些以社會福利為主的國家，除了致力完善高齡者的照顧之外，也努力推廣老人的自我照顧能力，不僅能有效減少投入長照資源，一方面也讓老年人的生活更健康、快樂、自在。

其次，我們來看看新加坡獨步全球的醫療儲蓄帳戶MSA，其思維值得借鏡。在新加坡看病的醫療費用可以由3個部分支付：自費款項、MSA的儲蓄，以及政府的補貼。其中的MSA的儲蓄是強制儲蓄，來源是類似台灣的全民健保費用。該帳戶儲蓄除了可以用於支付個人的醫療費用，也允許親屬之間挪用，以供不時之需，且在逝世後可視為遺產轉給受益人。

由於自費款項及MSA的儲蓄基本上都是民眾自掏腰包，因此在「使用者付費」的情況下，有效遏止醫療資源浪費，並培養個人對於健康的積極態度。

至於政府補貼，那是針對低收入、老弱傷殘及MSA帳戶破產者所提供的補貼，審核嚴格，不是全民通吃或免費午餐。因此支出有好的控管。

新加坡還於1990開始施行健保雙全計畫，作為第2道防線，也就是建立一個保險低廉的社會保險制度（MediShield），保費可由MSA直接扣款，但也可以不參加（或日後自願退出）而去購買經政府批准的私人保險作為擴充方案。

MSA健保帳戶是相當獨特的設計，將經濟學中使用者付費的觀念納入，可改正台灣人沒事就看病的壞習慣，且帳戶的使用完全與稅收無關，也無所得重分配的效果，但相對來說，個人健康責任與意識就相對地被注重。

我們建議政府可以借鏡新加坡的MSA制度，以此為基礎，建立國民健保及長照儲蓄帳戶，讓國人從小就開始自我管理「個人的基金」，進行儲蓄。而針對弱勢及最後個人長照基金破產者，國家的長照基金再接手照顧，這才是長照基金永續發展的合宜制度。（作者為台灣經濟研究院院長、台灣大學經濟系教授）

(中國時報)2016年07月13日 林建甫

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