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管理課題－重新定義失敗 解放創造力

無論是在地足球隊輸了一場比賽，或在一場工作面試中表現不佳，考試不及格，失敗是所有人不時都須容忍的事。有時，失敗遠比你想像還要嚴重。對醫師與其他在安全攸關產業工作的人來說，出錯會造成相當嚴重的後果。

這也是為何要展開調查的一個有力因素，且要一瞥失敗與成功之間密不可分的連結。拿世上安全攸關的2個產業醫療保健與航空界為例，這些組織在心理學、文化與制度上做了與眾不同的改變。但最意義深遠的差異，在於他們面對失敗時分歧的手段。

面對失敗的態度

決定結果

在航空業，態度是非常突出且獨特。每架飛機都裝載兩具幾乎無法摧毀的黑盒子，一具是記錄機上電子儀器接收到的指令，另一具是記錄座艙裡的對話與聲音。假使發生事故，會將黑盒子打開，分析裡頭的資料以發掘事故原因。這樣做能確保改變程序後，不會再發生同樣錯誤。

透過這樣的方法，航空界獲致亮眼的安全記錄。1912年，每14名美國空軍飛行員中有8名死於飛機失事，超過總數的一半。早期美軍航空學校致命率接近25％。操縱著大量木頭與金屬組成的機具以高速在天空飛行，本身便包含危險性。

今日一切已截然不同。根據國際航空運輸協會資料，2013年全世界有3,640萬商業班機，載運超過30億乘客。只有210個人死亡。西方國家建造的噴射機平均每100萬航班，會發生0.41次事故，平均每240萬航班會發生1次事故。

到2014年，空難遇難人數增加至641人，部分因為是馬來西亞航空三七○號班機墜機事件造成239人喪生。就算把這次事件加入分析資料，該年噴射機每百萬次起降的事故發生率也來到史上最低的0.23。國際航空運輸協會的會員，有許多機構都擁有健全程序，得以從錯誤中學習，將事故機率降到0.12。

航空界需要與許多安全議題搏鬥。幾乎每個星期都會出現挑戰：2015年3月德國之翼（Germanwings）航空的班機在法國阿爾卑斯山區失事，機師的心理健康問題成為焦點。產業專家認同，無法預料的偶發事件可能隨時浮現，會推高事故發生機率，或是呈現陡升的狀況。

當自身專業遭受挑戰，往往會擺出防禦姿態，不希望被當做不稱職或無能的人，不希望看到同事流露出質疑我們辦事能力的眼神。對資深醫師而言，耗費多年時間接受訓練，並磨練專業，對犯錯抱持開放態度，對他們來說近乎是一種創傷。

從整體社會看，對失敗抱持一種極為矛盾的態度。為自己的失敗找尋藉口時，很快地謾罵說是其他人搞砸的。

2014年南韓渡輪浩劫後續，南韓總理在任何調查都尚未開始進行下，便控訴船長犯下「無法原諒的謀殺行為」。這樣行為便是在回應要求找出肇事原因那些近乎瘋狂的大眾。

人們擁有一種找出代罪羔羊的強大本能。但這樣做會產生循環效應。主要肇因於我們非常樂意責怪他人的錯誤，以便能夠隱藏自己也有犯錯的可能。我們清楚、明確地預料到人們將如何反應、會如何指出或發生錯誤時，他們如何在置身於那個艱難、高壓的情況，用很短時間找到答案。

淨影響很簡單：它讓大家放棄開放的心態而尋求掩飾。摧毀了我們為了學習所需的重要資訊。

擔心失敗

導致目標不明確

當我們退一步想並用更平常角度思考失敗，會發現其諷刺之處。研究指出，我們經常太過擔心失敗，從而創造出不明確的目標，這樣一來若沒能達成目標時，就沒人能夠指責我們。儘管我們什麼都還沒嘗試，卻常會先想好保全面子的藉口。

我們掩飾錯誤不僅要保護自己不受責難，還有保護自己不受自己責難的意義在。實驗證明，人們相當熟練於將失敗從記憶中刪除，但這樣做將無法從錯誤中學到東西。

一般觀點為，失敗完全是負面的，是某種讓我們感到羞恥且用來檢討他人的東西，這個看法早已深植於文化與心理之中。根據澳洲的格里菲斯大學（Griffith University）心理學與體制專家席尼．戴克（Sidney Dekker）的說法，將過失蒙上污名的傾向，至少已經有2,500年歷史了。

作為個人、組織與社群，需要重新定義自己與失敗之間的關係，是邁向高效能革命最重要一步：增加人類活動發展的速度，並改善那些我們一直以來都視而不見的領域的發展。只有憑藉重新定義失敗，才能解放進程、創意與適應力。

（本文取自商周出版《失敗的力量》）

(工商時報)2016年06月07日 Matthew Syed

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